[붙임 10] 시설 및 기자재 이용 신청서

시설 및 기자재 사용 신청서
사용 일시	20 년 월 일 시 ~ 월 일 시( 시간)	사용 장소	□ 2-314호(아동•신생아) □ 2-315호(응급•중환자) □ 2-316호(가정/요양•정신) □ 2-317호(VR•홀로렌즈) □ 2-318호(성인 ALS•노인 ALS) □ 2-521호(성인) □ 2-522호(여성) □ 기타 ( 직접기재 )
신청 기관명
대상자	□ 간호사 □ 수간호사 □ 교원 □ 학생 □ 기타 ( )	사용 기자재	□ 고기능성인시뮬레이터(HAL) □ 고기능아동시뮬레이터(SUPER TORY) □ 여성시뮬레이터(SimMom) □ 성인시뮬레이터(SimMan 3G) □ 성인•응급 시뮬레이터(SimMan ALS) □ 기타 ( 직접기재 )
인원	명
담당자 이름		사용 모형	□ 정맥주사용 팔모형 □ 근육주사용 둔부모형 □ 도뇨 모형 □ CPR 모형 □ 기타 ( 직접기재 )
담당자 연락처	- -
담당자 이메일	@	기타 소모품	□ (직접기재 Ex: IV주사용품, 폴리카테터 등)
사용 목적
요청 사항
시설 및 기자재 사용 기준 ☎ 사용문의: 052-230-0729 사용 신청은 신청서 및 공문에 의거 1주(사용일 기준)전에 신청하여야 한다. 사용 시간은 09:00 – 18:00로 한다. (공휴일 제외, 그 외 시간 별도 문의) 승인 결과는 이메일, 문자메시지 또는 유선으로 통보한다. 시설 사용 시 식품 및 음료 반입을 하지 않는다. 시설 사용 등록 인원* 외 추가 인원 발생 시 반드시 담당자에게 알린다. *별첨 문서에 참가 인원의 소속 및 성명을 작성해주십시오.
상기와 같이 시설 및 기자재 사용 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 기관명 : 신청자 : ( 서명 ) 울산과학대학교 간호대학 실습교육지원사업단 귀하