2021학년도 울산과학대학교 산업체위탁교육과정 입학원서

지원자	성 명	(한글)															수 험 번 호 (본대학에서 기재)		※
	주민등록 번 호								-
	출신고교	고등학교 년 월 졸업(예정)															검정고시	지구( 년 월)
	지원유형(택일)				□ 유형1: 산업체 재직경력자(과거 경력 포함 9개월 이상)
					□ 유형2: 재직경력 없이 입학 가능자(단, 특성화,마이스터,일반고위탁과정 졸업 및 졸업예정자) (단, 입학 시 협약을 맺은 산업체에서 입학일(21.03.01.)기준 6개월간 의무 재직해야 한다.)
	근무형태				□ 산업체 재직자(근로자) □ 개인 사업자 □ 1차 산업 종사자(농·어업인) □ 그 외

자택주소						※주소 기재 시 반드시 ‘도로명 주소’ 기재요망(‘구 주소’ 기재 시 전산입력 불가)
연 락 처 (☎)	자 택			( ) -			휴대폰	(본인) - -
	E-mail			@				(가족) - -

지원 학부(과) (2개가능)	사회복지학과	세무회계학과	기계공학부	전기전자 공학부	화학공학과	안전및산업 경영공학과
	( ) 서부	( ) 서부	( ) 서부	( ) 서부	( ) 서부	( ) 서부/현대차
전공			기계시스템( ) 기계설비 ( ) 조선해양 ( )	전기 ( ) 전자및통신( ) 반도체응용( )		일반반 ( ) 현대차반 ( )
	※ 전공선택은 전공개설을 위한 참고자료로 활용되며 지원인원에 따라 개설되지 않을 수 있습니다.

※ 2개 학과까지 복수지원 가능

위 탁 산 업 체 (현 직 장)	산업체명										대표자
	사업자등록번호						업 종				종업원수
	주 소 (도로명주소기재)			※ 도로명 주소 미기재시 전산입력 불가							대표전화
											부서전화
	근무경력			년 월 ~ 현재( 개월)							FAX
	직업구분	관리직	경영/회계/ 사무 관련직		금융/보험 관련직	교육/자연/ 사회 연구직		법률/경찰/ 소방 관련직		보건/의료 관련직		사회복지/ 종교 관련직		문화/예술 방송 관련직
		운전/운송 관련직	영업/판매 관련직		경비/청소 관련직	미용/여행/ 운동 관련직		음식 서비스 관련직		건설 관련직		기계 관련직		재료 관련직
		화학 관련직	섬유/의복 관련직		전기전자 관련직	정보통신 관련직		식품가공 관련직		환경/인쇄/ 목재 생산직		농림 어업 관련직		군인

<유의사항> ◆ 재학기간 중 산업체에서 계속 근무를 하여야 한다. 이를 확인하기 위하여 입학직전 및 매학기 개시 전월까지 재직증명관련서류를 제출하여야 하며, 미제출 혹은 제출 서류의 허위사실 적발 시, 재학 중이라도 입학을 취소한다. ◆ 재직확인증명서류는 재직증명서, 4대 보험의 4가지 가입증명서이며, 2학기에는 전년도원천징수영수증을 제출하여야 한다. ◆ 입학한 후 해당 산업체를 퇴사하는 경우 제적처리함이 원칙이나, 퇴직 후, 이직한 경우에는 「2021학년도 산업체위탁교육과정 모집요강」의 “8.유의사항”에 따라 처리한다.(세부사항 모집요강 참고바람)
상기 본인은 개인정보보호법에 따른 입학업무 목적의 개인정보수집 및 활용에 동의하며 귀 대학에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원 합니다. (뒷면 개인정보수집 동의 및 지원 자격 관련 5개 항목 반드시 확인 바랍니다) 20 년 월 일 지원자 확인: (서명)	※ 접수자 확인(서명) (본 대학에서 기재)
	<제출 확인 서류> □ 고교생활기록부 □ 협약서 □ 재직증명서 □ 4대 사회보험 가입자 가입내역 확인서
울산과학대학교 총장 귀하

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개인정보를 제공받는 자	제공받는 자의 개인정보 이용목적	제공하는 개인정보 항목	제공받는 자의 보유․이용기간	기타
한국대학교육협의회/한국전문대학교육협의회, 지원자 출신 고등학교	학교알리미에 진학 통계 자료 제공	성명, 등록대학, 모집단위명	처리목적 달성 시까지
등록금 수납대행 은행	등록금(학생경비 포함) 수납 및 수납사항 SMS 전송	성명, 학생 및 학부모 핸드폰번호	학기별 등록금 수납기간	졸업시까지 학기별 제공

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※ 개인정보 제3자 제공에 동의하지 않으면 등록금 수납에 따른 SMS발송 서비스를 받을 수 없습니다.

<본인 확인 및 지원 자격, 전형일자 확인>

▪ 이 원서는 지원자 본인만 작성하여 지원할 수 있습니다. 차후 이를 위반한 경우에 대학  입학 무효 등의 문제가 발생할

수 있습니다.

▪ 지원 대학의 모집요강을 확인하시기 바랍니다.

▪ 전형일자가 동일한 모집군에 지원하였는지 확인하시기 바랍니다.

▪ 모집요강의 지원 자격 및 최저학력기준 등을 확인하시기 바랍니다.

위 내용을 확인하셨습니까?                                                                              □ 확인함

<대입 허위지원 방지와 지원 자격 조작 방지에 관한 확인>

▪ 대입 허위지원을 할 경우 형법상 업무방해죄에 해당되며 이에 따라 처벌받을 수 있습니다.

▪ 특별전형 지원 시 지원 자격이 허위인 것으로 밝혀진 경우 합격이 취소됩니다.

위 내용을 확인하셨습니까?                                                                              □ 확인함